20/6/2021
Ciencia

El paisaje de la somnolencia en Europa

La narcolepsia empezó a estudiarse en el siglo XIX y tiene una prevalencia de entre 20 y 60 casos por cada 100.000 habitantes. En el diagnóstico a veces se confunde con la apnea del sueño, que padece un 5% de la población

El paisaje de la somnolencia en Europa
El estudio de la narcolepsia se inició en Europa en el siglo XIX con los trabajos de Westphal  (Alemania, 1877) y Gélineau (Francia, 1878). Este último consideró la asociación de accesos de sueño irresistibles y caídas (que denominó “astasias”) como una enfermedad específica y la llamó narcolepsia (del griego narké “somnolencia” y lepsis “crisis”). Se publicó en La Gazette des Hôpitaux de Paris (1880) y sugiere un origen común para los episodios de debilidad muscular y los accesos de sueño.

Hace apenas un mes tuvo lugar en Helsinki la VIII Jornada Europea de Narcolepsia, organizada por la Red Europea de Narcolepsia (European Narcolepsy Network, EU-NN) y el profesor Markku Partinen, presidente del comité científico. El objetivo de la red es aunar y potenciar el conocimiento de esta hipersomnia de origen central, enfermedad del sueño por excelencia, y facilitar la investigación en Europa, frente a la labor investigadora de Estados Unidos y Japón.

Se debe poner el foco en el aprendizaje del niño narcoléptico en la escuela y en mejorar su interacción con el entorno familiar y social. El niño narcoléptico a menudo sufre acoso escolar debido a que se duerme en clase, no aprende, es obeso y su nivel de autoestima es muy bajo.

La importancia del diagnóstico

La idea es abordar también la evaluación de la incapacidad que provoca la enfermedad y concebir nuevos métodos para valorar la funcionalidad en la narcolepsia. La mayoría de los baremos de la calidad de vida y las medidas de la funcionalidad y la discapacidad resultan bastante adecuados, por ejemplo, para los pacientes con traumatismos o con enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, los narcolépticos sufren accesos de sueño durante el día en situaciones inapropiadas, sueño nocturno perturbado y alucinaciones al adormecerse o al despertar —muy difíciles de distinguir de la realidad y a menudo aterradoras— que pueden acompañase de parálisis del sueño con imposibilidad total de movimiento durante algunos minutos y nivel de conciencia intacto.

La narcolepsia se considera una enfermedad rara, no diagnosticada o mal diagnosticada

Los ataques de cataplejía con pérdida del tono muscular parcial o total (incluso con caídas) provocados por emociones intensas tanto positivas como negativas (risa, enfado, miedo, encuentro inesperado) que caracterizan clínicamente a la enfermedad no están contemplados en los baremos de los centros de valoración y orientación del grado de discapacidad. Además, la mayoría de los baremos disponibles han sido diseñados por expertos. Se debe tener en cuenta al enfermo, enfatizar sus experiencias y puntos de vista ya que es quien mejor conoce su enfermedad, y los médicos también podemos aprender mucho cuando lo escuchamos.

La prevalencia de la enfermedad se estima en 20-60 casos por 100.000 habitantes, según estudios epidemiológicos realizados en Europa, Estados Unidos y Japón. La enfermedad se inicia antes de la pubertad (en el 6% de los casos aparece antes de los 10 años). Se considera una enfermedad rara, seguramente no diagnosticada o diagnosticada erróneamente, confundida con otra enfermedad, y en todo caso huérfana, con lo que esto conlleva a la hora de obtener recursos para la investigación debido a la “escasa productividad” para las compañías farmacéuticas. Sin embargo, su interés es enorme porque permite profundizar en los mecanismos del sueño, en los factores ambientales, en la genética, en la interacción entre los factores ambientales y los genéticos y en la psicopatología. El trastorno de excesiva somnolencia más común, el síndrome de apnea del sueño, que aparece en el 5% de la población aproximadamente, consiste en paradas respiratorias repetidas durante el sueño y, además de la somnolencia diurna, cursa con un sueño de mala calidad y enfermedades cardiovasculares y neuropsiquiátricas, entre otras. A veces la narcolepsia se diagnostica erróneamente como apnea del sueño, dada la polarización que existe en la actual medicina del sueño hacia esa patología. En Europa se tardan 10 años de media en diagnosticar la narcolepsia, con el impacto negativo que esto supone para el enfermo, su familia y para la sociedad en su conjunto.

La molécula que lo explica

El año 1998 marca un antes y un después en el avance del conocimiento de la narcolepsia. El investigador español Luis De Lecea, de la Universidad de Stanford, descubrió un péptido al que denominó hipocretina (de hipotálamo y secretina, por su parecido con la hormona intestinal), también llamado orexina, revolucionando el conocimiento de la narcolepsia humana, aunque no se conoce todavía el mecanismo molecular preciso. Este péptido lo producen unas 70.000 neuronas localizadas en una región del cerebro denominada hipotálamo. El término hipotálamo fue utilizado por primera vez en 1893 por el anatómico suizo Wilhelm His para nombrar una parte del diencéfalo inferior al tálamo. El origen de la palabra tálamo (derivada del griego thalamos) no está claro y es curioso, ¿se trata del receptáculo de una flor o del lecho del dormitorio?

En ausencia de hipocretina, en modelos animales y también en el hombre, hay una clara disminución del tono general de alerta, del tono simpático (tono cardíaco e hipotensión) y de la motivación en general (incluyendo la libido). De hecho, Von Economo había escrito en el año 1910: “Es muy probable que la narcolepsia de Gelineau y Westphal se deba a una enfermedad desconocida localizada en el hipotálamo”. Desgraciadamente se tardó 90 años en redescubrir la localización e identificar las neuronas, sus proyecciones y los neurotrasmisores responsables de la “función dormitorio” del (hipo) thalamo y los síntomas que causa la narcolepsia.

Hoy sabemos que el mecanismo que pone en marcha la enfermedad es de naturaleza autoinmune, aunque no se han encontrado anticuerpos contra las hipocretinas. Se piensa que factores estresantes o infecciosos, cuando existe una susceptibilidad genética, pueden desencadenar la enfermedad, como ocurre en otras enfermedades autoinmunes. Es más, en colaboración con Francisco Javier Martínez-Orozco, neurofisiólogo del Hospital Clínico de San Carlos de Madrid, he publicado un trabajo en el que demostramos que la narcolepsia se asocia en un 19% de los casos con una o más enfermedades autoinmunes, lo que posibilita un diagnóstico más precoz de la enfermedad y sugiere mecanismos inmunogenéticos comunes. Esta hipótesis tiene importancia para potenciar las terapias inmunomoduladoras.

Tuve ocasión de ver los primeros enfermos narcolépticos a mediados de los 70, como investigadora invitada en la Sleep Disorders Clinic de la Universidad de Stanford, y participé en el primer Simposio Internacional de Narcolepsia, celebrado en Montpellier en julio de 1975. A partir de entonces, el contacto con el profesor M. Billiard —organizador de la reunión, neurólogo conocido mundialmente por su investigación en las hipersomnias centrales y que en Helsinki ha sido nombrado primer miembro honorario del EU-NN— fue decisivo en mi orientación ya que, en los años 90 lideró el primer grupo europeo para estudiar la genética de la narcolepsia en el que me ofreció participar. A partir de entonces, puse en marcha una base de datos de pacientes narcolépticos en el Hospital Gregorio Marañón e inicié mi colaboración con otros especialistas españoles y extranjeros. En 1998, con motivo del XIV Congreso de la Sociedad Europea de Investigación de Sueño en Madrid, organizamos una reunión de pacientes narcolépticos de toda Europa y, un año más tarde, se fundó en Madrid la Asociación Española de Narcolepsia (AEN).

El 18 de marzo de 2013 se celebró en Madrid la IV Jornada Europea de Narcolepsia. Se presentaron los resultados preliminares de las bases de datos de enfermos narcolépticos de la EU-NN, tanto retrospectiva como prospectiva, que con el esfuerzo de especialistas de más de 22 centros en 12 países de la UE está contribuyendo a publicaciones fundamentales en el campo de las hipersomnias de origen central.

La mutación de un gen

El hallazgo más importante durante el estudio de la enfermedad, desde el punto de vista genético, fue el de una familia madrileña con 12 casos diagnosticados de narcolepsia con cataplejía, estudio realizado en la Unidad del Sueño del Marañón con la colaboración  del grupo del profesor M. Tafti, genetista de la Universidad de Lausana. Se trata de la familia más numerosa encontrada hasta la fecha y en ella se ha encontrado una mutación en un gen llamado MOG (gen de la mielina del oligodendrocito), presente en todos los miembros de la familia afectados y ausente en los que no padecían la enfermedad, así como en 775 sujetos controles no relacionados. La mielina es una proteína producida por los oligodendrocitos soporte de las células del sistema nervioso central e indispensable para su funcionamiento.

El hallazgo más importante se produjo en el estudio de una familia con 12 casos diagnosticados

Cuando se introdujo la forma mutada del MOG en los oligodendrocitos de ratones, se observó que la proteína no se distribuía adecuadamente en el interior de las células, lo cual sugiere que la forma mutada del MOG no debe funcionar correctamente. A pesar de que se necesitan más estudios para identificar el nexo entre la mielina, los oligodendrocitos y la narcolepsia, el hallazgo es significativamente relevante, ya que se ha relacionado el MOG con varios trastornos neuropsiquiátricos. Estudios de expresión genética en la depresión mayor, el trastorno bipolar, la esquizofrenia y la esclerosis múltiple indican que existe una disminución de la expresión de genes de los oligodendrocitos, lo cual refuerza la hipótesis de que las alteraciones en esas células podrían causar trastornos en el neurodesarrollo.

La identificación de la mutación en el MOG, hasta el momento exclusiva de la familia madrileña, no solo aporta una mayor comprensión de la patogenia de la narcolepsia, sino que destaca el papel de la mielina y los oligodendrocitos en la susceptibilidad de padecer otros trastornos neuropsiquiátricos complejos.

La colaboración en Europa es cada vez más amplia y mejor. Necesitamos la implicación de enfermos, médicos, psicólogos, biólogos e instituciones sanitarias, así como de algunos expertos fuera del círculo central de investigadores europeos de la enfermedad. Estoy convencida de que Europa se convertirá pronto en el lugar preeminente para investigar la narcolepsia gracias al esfuerzo de todos canalizado por la EU-NN.